法治日報記者 趙晨熙

　　近日召開(kāi)的全國醫療保障工作會(huì )議，全面總結“十四五”時(shí)期我國醫保事業(yè)發(fā)展取得的積極成效。醫�；�金安全合理使用是其中重要一環(huán)。記者從會(huì )議上獲悉，5年來(lái)，全國各級醫保部門(mén)通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式，共追回醫保資金約1200億元。

　　這一龐大數字背后，是醫保部門(mén)對欺詐騙保持續保持打擊高壓態(tài)勢。

　　“四不兩直”飛行檢查實(shí)現全國所有省份全覆蓋；藥品追溯碼的應用，有力打擊回流藥……國家醫療保障局不斷健全嚴密有力的基金監管長(cháng)效制度機制，扎實(shí)開(kāi)展醫�；�金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項整治，全面守牢群眾“救命錢(qián)”。

　　飛行檢查實(shí)現全面覆蓋

　　作為我國醫�；�金監管最有力的舉措之一，醫�；�金飛行檢查一直被譽(yù)為守護醫�；�金安全的“利劍”。

　　數據顯示，截至2025年6月，全國醫保定點(diǎn)醫藥機構達110萬(wàn)家，在為民眾看病就醫帶來(lái)方便的同時(shí)，也給醫�；�金監管提出了新的挑戰。記者近日從國家醫保局了解到，今年1月至6月，全國共檢查定點(diǎn)醫藥機構33.5萬(wàn)家，追回醫�；�金161.3億元。

　　所謂飛行檢查，是指醫療保障行政部門(mén)組織實(shí)施，對定點(diǎn)醫藥機構等開(kāi)展的不預先告知的現場(chǎng)監督檢查。自2019年飛行檢查工作機制建立以來(lái)，國家醫保局不斷完善醫保飛檢制度，使其加速走向法治化、規范化、智能化和常態(tài)化。

　　據國家醫保局副局長(cháng)黃華波介紹，今年以來(lái)的飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場(chǎng)，確保了檢查的真實(shí)性和有效性。同時(shí)，實(shí)現了所有統籌地區、各類(lèi)醫�；�金使用主體全覆蓋。

　　大數據時(shí)代，任何違法違規行為都難逃“數據慧眼”，國家醫保局開(kāi)發(fā)了包括“虛假住院”“醫保藥品倒賣(mài)”“醫保電子憑證套現”等多個(gè)大數據模型，助力醫�；�金監管提質(zhì)增效。在國家醫保局公布的欺詐騙保案例中，大多是通過(guò)大數據模型篩查發(fā)現了可疑問(wèn)題線(xiàn)索，而后對醫院進(jìn)行檢查，最終發(fā)現相關(guān)問(wèn)題。

　　北京中醫藥大學(xué)衛生健康法治研究與創(chuàng )新轉化中心主任鄧勇在接受《法治日報》記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，飛行檢查的核心價(jià)值除了提升監管剛性、精準打擊外，還有助于以問(wèn)題整改倒逼定點(diǎn)醫藥機構健全內控機制，推動(dòng)自查自糾常態(tài)化，提升醫�；�金使用合規性，助力形成行業(yè)自律氛圍。

　　國家醫保局相關(guān)負責人表示，將對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，維護人民群眾健康權益。

　　追溯碼精準打擊回流藥

　　“賣(mài)藥必掃碼，買(mǎi)藥先驗碼”如今已成為很多人的習慣。自7月1日起，我國實(shí)現藥品追溯碼全面應用，醫保定點(diǎn)醫藥機構在銷(xiāo)售環(huán)節按要求掃碼后方可進(jìn)行醫�；�金結算。

　　藥品追溯碼如同藥品“身份證”，能記錄從生產(chǎn)到銷(xiāo)售全過(guò)程信息。自2024年國家醫保局在全國范圍推進(jìn)藥品追溯碼采集應用工作以來(lái)，已累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過(guò)倒賣(mài)回流藥騙取醫�；�金等違法違規行為。

　　數據顯示，我國醫保定點(diǎn)零售藥店已近50萬(wàn)家，盡管監管部門(mén)通過(guò)飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣(mài)藥品難度低、利潤高，仍是醫�；�金監管領(lǐng)域一大頑疾。

　　藥品追溯碼這條在藥品包裝盒上印制的由數字、字母或符號組成的20位唯一代碼，成為打擊回流藥的有力武器。

　　內蒙古自治區烏蘭察布市福華社區衛生服務(wù)站共72個(gè)藥品追溯碼出現重復結算；重慶市大足區邊橋村衛生室共32個(gè)藥品追溯碼出現重復結算……一盒藥品的追溯碼，只應有一次被掃碼銷(xiāo)售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷(xiāo)售的可能。國家醫保局近期公布的多起藥品領(lǐng)域欺詐騙保典型案例中，藥品追溯碼異常線(xiàn)索均成為重要抓手。

　　鄧勇指出，藥品追溯碼應用能夠實(shí)現藥品生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節的全流程監管，有助于精準鎖定回流藥的流轉路徑，從源頭上遏制該類(lèi)欺詐騙保行為。

　　法治保障維護基金安全

　　維護醫�；�金安全離不開(kāi)法治保障。

　　作為我國首部醫療保障領(lǐng)域專(zhuān)項行政法規，2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》系統構建了醫�；�金使用的全流程監管框架，明確基金支付范圍、定點(diǎn)醫藥機構管理規范及參保人員權利義務(wù)，建立政府主導、多方協(xié)同的信用管理機制與違法行為懲戒體系，細化各方權責與違規處罰標準。

　　當前，我國尚未出臺醫療保障專(zhuān)項立法，與醫�；�金監管相關(guān)的內容散見(jiàn)于社會(huì )保險法、基本醫療衛生與健康促進(jìn)法等法律中。今年6月，醫療保障法草案公開(kāi)征求意見(jiàn)。

　　“作為我國醫療保障領(lǐng)域的第一部專(zhuān)門(mén)性法律，醫療保障法草案在醫保監管方面的規定存在諸多亮點(diǎn)�！编囉轮赋�，一方面，草案設立“監督管理”專(zhuān)章，構建人大監督、行政監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律相結合的全方位監督體系，明確監管主體權責，解決監管碎片化問(wèn)題；另一方面，實(shí)現了全主體責任覆蓋，將參保人、定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構、醫藥企業(yè)等全部利益相關(guān)方納入監管范圍，無(wú)死角界定違規行為，避免責任真空；此外，懲戒力度顯著(zhù)升級，設立“經(jīng)濟罰+資格罰+刑事罰”組合懲戒機制，統一騙保處罰標準，提高違法成本，強化法律威懾力。

　　鄧勇注意到，醫療保障法草案固化了飛行檢查、藥品追溯碼等成熟監管措施，為健全監管長(cháng)效機制提供了法治保障。同時(shí)，明確大數據、智能監控等技術(shù)手段的法定地位，為醫保智能監管系統建設、數據共享與應用提供法律支撐，推動(dòng)監管數字化轉型。

　　醫療保障法草案仍在完善中，鄧勇認為，在醫保監管方面還可以進(jìn)一步細化。比如，應進(jìn)一步細化違規認定標準，對復雜醫療服務(wù)場(chǎng)景，如多點(diǎn)執業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)醫療的違規行為界定、追溯碼異常數據判定等制定更具體的細則。要注重強化數據共享與隱私保護，明確醫保、衛健、公安、藥監等部門(mén)數據共享的邊界、流程與安全規范，平衡監管效率與個(gè)人信息保護。還應增加基層監管執法人員編制、技術(shù)裝備與經(jīng)費保障條款，提升縣域及以下地區監管執行力，解決監管“最后一公里”薄弱問(wèn)題。